BizLIVE - Prudential giữ nguyên quyết định chấp thuận chi trả Quyền lợi bảo hiểm nằm viện là 10 ngày theo Thư thông báo và tin nhắn đã gửi đến khách hàng vào ngày 30/08/2021.
Prudential nói gì về việc khách hàng tố cắt xén chi trả quyền lợi bảo hiểm điều trị COVID?
Prudential lý giải, dựa trên mã bệnh được chẩn đoán xác định trên Giấy ra viện là U07.1 của người được bảo hiểm, công ty đã giải quyết quyền lợi trợ cấp viện phí cho lần nằm viện này theo “Nhóm bệnh của Hệ hô hấp” là 10 ngày.

Như BizLIVE đã đề cập, bà Nguyễn Thị Linh Sơn (quận 3, TP.HCM) phản ánh việc tham gia mua bảo hiểm của Prudential, trong đó có nội dung về quyền lợi khách hàng được chi trả viện phí cho ngày nằm viện.

Cụ thể, tháng 08/2021, bà Sơn bị nhiễm COVID-19 và nằm viện điều trị 13 ngày. Sau khi ra viện, bà Sơn yêu cầu Prudential thanh toán quyền lợi bảo hiểm.

Ngày 30/08/2021, bà Sơn nhận được thông báo giải quyết quyền lợi bảo hiểm từ công ty bảo hiểm. Prudential nhận định COVID-19 là bệnh về đường hô hấp, theo hợp đồng phía bảo hiểm chi trả cho bà Sơn tối đa là 10 ngày nằm viện với tiền phí hỗ trợ chi trả là 200.000 đồng/ngày, tổng là 2 triệu đồng.

Bà Sơn không đồng thuận về việc công ty cho rằng COVID-19 là bệnh về đường hô hấp để cắt xén quyền lợi của mình và yêu cầu phía bảo hiểm có văn bản. Đến nay gần 2 tháng nhưng phía Prudential chưa giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho bà Sơn.

BizLIVE đã liên hệ với Prudential để làm rõ hơn phản ánh của bà Sơn.

Căn cứ nhận định COVID-19 là bệnh đường hô hấp?

Đề cập tới căn cứ để Prudential đưa ra nhận định COVID-19 là bệnh đường hô hấp nhằm áp điều khoản chi trả tối đa cho bà Sơn 10 ngày nằm viện điều trị, đại diện công ty bảo hiểm nêu, theo các thông tin chính thức từ Bộ Y tế, từ tháng 02/2020, Tổ chức y tế Thế giới (WHO) đã công bố “COVID-19” chính là tên gọi chính thức của Bệnh viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus corona (nCoV). Đồng thời, chủng virus mới này là virus corona 2 gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nặng SARS-CoV-2.

Thông tin này cũng đã được Bộ Y Tế cập nhật trong “Hướng dẫn mã hóa bệnh tật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ban hành kèm theo Quyết định số 4469/QĐ – BYT ngày 28/10/2020. Nội dung trong văn bản tại Điều 5.11 có hướng dẫn bổ sung thêm 02 mã bệnh U07.1 và U07.2 vào Mã Hội chứng hô hấp do SARS-CoV-2 (COVID-19).

“Với sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe mà khách hàng tham gia, Prudential ra quyết định Giải quyết quyền lợi thanh toán trợ cấp viện phí theo số ngày quy định theo nhóm bệnh và Hướng dẫn mã hóa bệnh tật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y Tế. Dựa trên mã bệnh được chẩn đoán xác định trên Giấy ra viện là U07.1 của người được bảo hiểm, Prudential đã giải quyết quyền lợi trợ cấp viện phí cho lần nằm viện này theo “Nhóm bệnh của Hệ hô hấp” là 10 ngày”, đại diện Prudential cho biết.

Vì sao hồ sơ bị treo gần 2 tháng?

Trả lời thắc mắc tại sao Prudential đưa ra thông báo giải quyết hỗ trợ từ 30/8 nhưng đến nay gần 2 tháng khách hàng vẫn chưa nhận được thông tin văn bản khẳng định của công ty COVID-19 là bệnh đường hô hấp, công ty bảo hiểm nêu, ngày 30/08/2021, qua kênh liên lạc điện tử Zalo, Prudential đã nhận được Yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sản phẩm chăm sóc sức khỏe đối với người được bảo hiểm Nguyễn Thị Linh Sơn và các chứng từ liên quan. Theo đó, công ty đã nhanh chóng thẩm định hồ sơ.

Trong cùng ngày 30/08/2021, Prudential đã có quyết định chấp thuận chi trả Quyền lợi bảo hiểm nằm viện là 10 ngày và gửi thư thông báo, tin nhắn đến khách hàng.

Vào ngày 28/09/2021, ngay khi nhận được thắc mắc của bà Sơn về quyết định nêu trên qua Tổng đài 1800 1247, nhân viên Phòng chăm sóc khách hàng đã liên hệ với bà Sơn.

Ngày 30/09/2021, nhân viên Phòng chăm sóc khách hàng đã liên hệ theo yêu cầu của khách hàng để giải thích các thắc mắc về quyết định chi trả. Tuy nhiên, bà Sơn không đồng thuận với các giải thích của công ty và yêu cầu công ty gửi văn bản phản hồi.

“Chúng tôi rất lấy làm tiếc về việc chưa kịp thời phản hồi bằng văn bản về nội dung giải đáp trên và những trải nghiệm chưa tốt khách hàng gặp phải. Sau khi tiếp nhận thông tin từ BizLIVE, chúng tôi đã liên hệ để giải đáp các thông tin này bằng văn bản đến khách hàng, văn bản đề ngày 26/10/2021”, phía Prudential cho biết.

Hướng xử lý cụ thể ra sao?

Theo thư phúc đáp đề ngày 26/10/2021, Prudential giữ nguyên quyết định chấp thuận chi trả Quyền lợi bảo hiểm nằm viện là 10 ngày theo Thư thông báo và tin nhắn đã gửi đến khách hàng vào ngày 30/08/2021.

Prudential cho biết luôn hoạt động theo nguyên tắc công bằng và chính trực, vì vậy, mọi quyết định thanh toán, bồi thường phải luôn đảm bảo tính khách quan và tuân thủ quy tắc và điều khoản sản phẩm đã được Bộ Tài chính phê chuẩn. Công ty mong nhận được sự đồng tình của khách hàng trong quyết định hoàn toàn khách quan này.

Bên cạnh đó, để chia sẻ và hỗ trợ khách hàng trong giai đoạn còn nhiều thách thức của dịch bệnh này, Prudential cho biết sẽ gia hạn thêm thời gian nộp phí từ 60 ngày lên đến 120 ngày kể từ ngày đến hạn đóng phí 20/09/2021 đối với Hợp đồng bảo hiểm của bà Nguyễn Thị Linh Sơn, nhằm đảm bảo các quyền lợi bảo hiểm của bà Sơn trong giai đoạn này.

Bao nhiêu khách hàng của Prudential là F0?

Phía Prudential cũng thông tin, tính riêng trong giai đoạn từ tháng 06/02/2020 đến 31/07/2021, Prudential đã hỗ trợ 542 trường hợp là khách hàng, nhân viên và tư vấn viên thông qua các chương trình Hỗ trợ y tế đặc biệt với tổng số tiền 5,5 tỷ đồng.

Prudential cam kết chi trả các quyền lợi bảo hiểm nếu khách hàng chẳng may bị nhiễm dịch bệnh trong đó có COVID-19. Cụ thể là đã có hơn 37 tỷ đồng được chi trả cho gần 2.000 khách hàng không may bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh COVID-19 tính từ đầu năm đến 11/10/2021.

Liên quan tới phản hồi trên của Prudential, bà Nguyễn Thị Linh Sơn xác nhận đã nhận được thư phúc đáp từ phía bảo hiểm. Tuy nhiên, bà Sơn cho biết vẫn không đồng tình với nội dung phản hồi từ công ty bảo hiểm. Bà cho biết sẽ tiếp tục đưa ra các yêu cầu giải thích tới công ty bảo hiểm.

HUYỀN TRÂM